Welkom bij Tandartspraktijk De Gelderse Kroon

Tandartspraktijk de Gelderse Kroon is uw tandarts voor uitstekende mondzorg in Arnhem. De praktijk is gevestigd in de wijk Vredenburg in Arnhem-zuid. Op dit moment nemen wij nieuwe patiënten aan. U kunt zich aanmelden door op de knop inschrijven hieronder te drukken.

Inschrijven

Inschrijven

Op dit moment nemen wij nieuwe patiënten aan. Om uw behandeling bij onze praktijk te starten vragen wij u om onderstaand formulier in te vullen. Een van onze medewerkers neemt dan telefonisch contact met u op om de inschrijving door te nemen. Let op: uw inschrijving is pas definitief nadat u bij ons op intake bent geweest.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Overig

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--

Overig

Laatste bezoek tandarts
Tandheelkundige wensen

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord